有人称定点医院违规有苦衷，医保专家解释结算热点

本报今天消息  记者马汉青报道：从今天起，广州中山二院及其南院将被暂停医保服务资格三个月，劳动保障部门敢向严重违规的大医院“开刀”，此事引起很大反响，但也传出不同声音：一些医院斗胆违规有“苦衷”。就相关热点，记者今早独

问：为何不按参保人实际医药费结算？

答：医保结算办法是个公认的难题。最理想的是按住院实际医药费结算，即“按项目结算”。香港就是这样，因为医院收入不与医药费挂钩。而目前内地医院收入与医药费挂钩，按项目结算很难约束医药费增长。

一些发达国家常用的是“按病种付费”。但国内相应机制不完善，以此结算也难操作。

目前广州医保采用的是按次均定额标准结算，原理是，每名住院参保人费用有高有低，但定点医院近年总体次均住院费用比较稳定。确定了年度次均定额标准，按人次结算，可较好地既保障参保人基本医疗、合理控制费用，又保证定点医院合理收入。

问：广州的结算定额标准是否太低？会否“治一例亏一例”？

答：目前，广州的结算标准处于北京、上海同等水平，比深圳要高。

有人认为，中山二院定额标准是9800元/人，且已三年不变，而实际人均住院费用为1.2万元左右，社保病人“治一例亏一例”。其实，实际人均住院费用中，医保基金支付的是起付线以上、封顶线以下的基本医疗费用。按2005社保年度数据，中山二院住院参保人次均总自付率是31.28％，剔除病人自付部分，医保定额标准并不低，不能说“治一例亏一例”。各定点医院的定额标准，每年都会通过分析评价确定。

有人说，危重病人的抢救费用动辄十几万元，远超定额标准。但既然有高于定额标准的病人，显然也有低于定额标准的病人，两者可以互相平衡。据测算，只要住院人数达300-500人，就能基本实现这种平衡。按2005年社保年度数据，中山二院医保住院结算人次为4195人。广州有很多大医院在抢救危重病人的比例上超过中山二院，但医保制度运行得很好、很规范。

问：有人说门诊无法开“贵价检查”，医生只好违规安排参保人住院检查，怎么看？

答：与经济社会发展水平相适应，目前基本医保强调的是主要保基本、保大病，不允许将不符合现行住院标准的参保人安排住院。

据称，该院一名门诊病人需做500多元胃镜检查，医保不能报销，病人经济条件有限，又急需查明病因，医生只好违规安排其住院检查。这种违规真能减轻参保人的负担吗？参保人在三级医院住院，首先要自付2000元起付线，还有其他各种床位费、护理费等。从参保人角度，这500元可划医保卡支付。

（编辑：晓航）