医院多报一个住院人次，医保基金就要多付一笔结算定额

文/本报记者  马汉青  通讯员  吴子因  林甲松

中山二院及其南院存在的违规问题到底是怎么回事？常见的医保定点机构违规行为还有哪些？

专家介绍说，病人病情有轻有重，医疗费用也有高有

招数一：挂名住院

病人实际没有住院，却按住院来办理手续、开药，从而虚报住院人次记账。广州医保中心前几年就曾在对某医院的突击检查中，拿着医院收治的医保病人名单，核对病人和病历，结果发现一些在名单上有名字的病人，医院却没法提供相关病历本，在医院找不到该病人。

招数二：分解住院

明明是一次住院就治好的病，却要求病人分两次住院。如某医院收治一名病人，同时患有扁桃体囊肿及脂肪瘤，医院叫病人先入院治第一种，出院后再入院治第二种。总费用并不高，病人却不得不支付两次起付线，而医院则可以此增加住院人次。

招数三：不该入院偏要入院

未达到入院治疗的标准，却将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，这样出“歪招”，定点机构的住院人次自然又可多一个。

招数四：不该出院硬要出院

病人未达到出院标准，但所花的钱已经接近医保与医院结算的定额标准，医院为免在这个病人身上“倒贴”，强行要求病人出院。这在一些将医院定额标准落实到各个科室，乃至各个医生的定点机构较为常见。

伎俩穿煲：“低费用住院”露出违规马脚

由于及时发现，医保基金未有损失

从明天起，广州中山二院及其南院被暂停医保服务3个月，记者就公众关注的问题采访了广州市医保中心主任张秋红。

记：中山二院等的违规行为是怎样被发现的？

张：检查中发现，这两家医院有很多低费用的住院人次申请结算，有的甚至只有1000多元，还不到起付线，这与大医院的一般特点不符。医保中心为此重点抽查了数百份病历，并请多家大医院的专家进行评审，最终认定其存在伪造病历挂名住院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等严重问题。医保基金没有支付相关费用，未产生实际流失。

记：广州医保定点机构总体违规情况是否严重？会否影响医保基金安全？

张：目前仍发现个别定点机构存在降低住院标准、分解住院等情况，但经督促一般都能及时整改，且随着各种制度完善，违规情况逐年减少，不会影响医保基金安全。

记：防止定点机构违规的措施有哪些？

张：医保中心设置了多重防范措施，包括：对参保人住院的医药费、床位费等，通过信息系统可实时监控；对每一个具体结算都进行单独的审核；定期抽查与年度综合检查相结合；设立监督检查科，随时突击抽查，包括晚上到医院检查住院情况。等等。