■本报记者 李青

9月1日起，保监会将实施《健康保险管理办法》，返还型健康险可能被叫停

到保险公司买了健康险，一旦身体抱恙，拿着医院的诊断找保险公司理赔，保险公司却不认账，遇到这样的情况该怎么办？随着中国保监会昨日在网站上发布《健康保险管理办法》，从9月1日开始，这样的情况将重新得到规范。不仅如此，新出台的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）还对保险公司的“保证续保”、费用型保险与定额型保险的区别投保等作出多项规范。据悉，《健康保险管理办法》是我国首部规范健康保险经营行为的法规。

一变：赔不赔由医学诊断说了算

今年年初，深圳6名消费者以某款重大疾病险“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”为理由起诉某保险公司，要求解除保险合同，并全额退还保险费。尽管这一纠纷最终以双方合解落幕，但不少人认为，保险公司的理赔标准实际是“必须以保险合同条款中规定的诊断标准诊断，必须用保险合同规定的治疗方法治疗”，否则保险公司不赔。

以某保险公司的重大疾病险为例。保险合同规定，癌症的诊断以“病理切片”为准，但随着医疗技术的发展，在临床实践中，不少癌症通过组织涂片或穿刺活检即可确认，但由于后两种诊疗手段不符合保险公司规定，即使当事人被医院确诊癌症也不能得到保险公司理赔。

从下个月开始，这样的情况将得到规范。按照保监会公布的《办法》第二十一条：保险公司“不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。

“这意味着，《办法》实施后，如果被保险人的疾病符合一般临床医学的标准，保险公司就不能拒赔。”广州某保险公司负责人昨日分析。而据记者了解，在此之前，中国保险行业协会也已经完成重大疾病保险行业标准定义征求意见稿，初步完成26种重大疾病的标准定义，并确定今后的重疾险产品必须包含的7至10种“核心疾病”，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、严重脑中风、冠状动脉搭桥手术、重大器官移植手术、慢性肾功能衰竭尿毒症期、严重烧伤、瘫痪等。

二变：返还型健康险或叫停

随着《办法》出台，业内人士分析认为，从下个月开始，返还型的健康保险可能叫停。

按照《办法》规定，医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。“生存给付责任指的是被保险人生存至约定年龄或约定期限时，保险公司根据合同约定的金额给付被保险人生存金，保险合同继续有效。剔除该项责任后，意味着消费者今后购买的健康险不再承诺还本”，保险公司指出。

据了解，长期以来，“有病赔钱，无病还本”，一直是保险公司返还型健康险的一大卖点。但随着保监会新规对“生存给付责任”的关闸，返还型健康险可能销声匿迹。某保险公司负责人昨日分析，监管部门叫停这类返还型健康险的主要原因在于，其一，返还型健康险赔付率居高不下，导致保险公司经营风险很大，难以为继。其二，新的生命表表明，现在人们的平均寿命已提高了3.1岁至4.8岁，目前的返还型健康险产品的结构、保障范围和价格已经不符合市场的要求。

三变：公费、非公费医疗投保有别

王先生在一家大型事业单位工作。单位为王先生提供85%的医疗报销。去年1月，王先生在代理人推荐下购买了保险公司健康医疗险。今年5月，王先生因病住院，花去3万元。王先生找保险公司理赔，这时才发现，代理人推荐自己购买的是费用型补偿型医疗保险。王先生发现自己在单位报销2.55万元后，只能再找保险公司赔偿4500元。王先生顿感自己每年5000多元的保险费“交得冤枉”！

从9月1日起，代理人这方面的误导有望大大减少。按照《办法》，“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待”。“保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品”。

按照新规规定，一旦保险公司“违规”，将由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对法律责任人予以警告。

四变：续保不能任意“加价”

购买健康险满一年后，投保人要求续保，结果被要求重新体检，也就是说，在这一年内发生的疾病，以后就要“责任免除”或是“增加费率”了。由于健康往往被视为长期投资，这种续保方式，往往让投保人觉得很“亏”。

《办法》对短期健康险和长期健康险作出明确界定，解决了很容易引发纠纷的“续保”问题。长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。而短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指在前一保险期届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。《管理办法》规定，凡是含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间，而且不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。

五变：医院不得叫卖健康险

引人关注的是，《办法》要求保险公司不得在医疗机构场所内销售健康险产品，也不能委托医疗机构或者医护人员销售健康险产品。

如果保险公司违反有关的销售管理规定，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。

在新出台的管理办法中，监管机构禁止保险公司误导消费者购买健康险产品。它要求保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。而投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。

图：医学诊断将成健康险赔付的疾病诊断标准。宋金峪/摄

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