专家透析医保制度存在问题

“医院反映的定额过低的问题确实存在。从实际运行的医保住院病人的情况来看，的确有相当一部分的定点医院，其医保病人的年平均住院费用不同程度高于定额结算标准。”暨南大学医学院夏苏建教授说。针对各大医院方面反映的情况，夏苏建从专业角度解析了当前医保结算制度存在的问题。

定额不够致病人二次入院

夏苏建教授说：“我们现在实行的定额结算方式是有其自身的缺陷的。这主要体现在三个方面：（1）由于是定额结算，超额不补（或者不能完全补），因而出现一些医疗机构推诿危重病人，或采取二次入院、转院、挂床住院等违规行为，从而把费用控制在定额之内；（2）减少应提供的服务，降低服务质量；（3）类似于“一刀切”，没有考虑疾病的类别与病情等。从而导致一些违规行为和医患医保矛盾的产生。”

因此定额制度不修正，违规现象势必还会继续。因为从某种程度上说，医院也是在‘打开门做生意’。”

贵药被纳入医保但定额没相应调整

新快报记者在调查中发现，定点医院之所以意见多多，与医保政策上目前依据的“三大目录”大量引入一些昂贵药物有着直接的关系。在对广州市10家医院的采访中，这些医院负责人对现行的医保用药政策均表示“不堪重负”。“从我们的调研上看，这方面的问题确实存在。”夏苏建指出，广州市现行的“三大目录”是2004年制定的，与2002年相比较，进行了一些调整。比如一些价格较高的肿瘤治疗药物进入目录。这些调整是必要的，主要是根据疾病谱的变化，根据常见病、多发病以及主要危害人群疾病的诊断技术和治疗措施的优化和改进，而做出相应的调整。从而保障参保人的权益。在这个过程中，由于一些比较昂贵的药品被纳入目录当中，而医疗机构的定额并没有作出相应的调整，有可能导致一部分医院补偿不足。“这个问题需要作出调整的，应该是医院的定额标准。当然，就具体医院而言，定额是否需要调整、调幅多大，必须进行论证。”夏苏建教授同时指出，读医保目录进行调整是件大事，他坦言目前在政策调整上，有关部门缺少主动性。