4月28日发生的胶济铁路特别重大交通事故，是一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故。随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故……
T195次：时速131公里，超速51公里
5034次：时速70公里，撞向脱轨车
28日上午，
赶到事故现场的记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼藉，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。
“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”昨天，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
一场特大灾难事故随即发生……
调度混乱：限速来回修改，文件发送迟缓
临机无序：补发调度命令，没给事故列车
“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。
据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。
文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。
（编辑：Ben）
