毕舸

“从总体上看，目前农村居民的消费水平只相当于上世纪90年代初城市居民的消费水平，整整落后10年。”国家统计局副局长邱晓华6日表示，城乡消费差距令人震惊（9月7日《齐鲁晚报》）。

农民消费水平落后城市居民10年，无须用调查数据做证，早已在公众的心目中形成清晰的认识了。消费水平的差距，带来的只是生活水平的差别，但教育、医疗则指向农村居民的生存底线。因此，国家统计局的这组数据更值得关注：目前，全国农村合作医疗的覆盖率只有10％左右，90％以上的农民属于自费医疗群体，而城市合作医疗的覆盖率则为42％。

医改新方案上报国务院待批，据说此次最大的亮点在于坚持公益性主导（《东方早报》9月7日）。另有报道说，全民医保成医改远期目标。到2010年，我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障。

不管这些政策是“近期规划”还是“远期目标”，至少有一点可以明了：政府正在下决心扭转一度陷入误区的公共医疗服务政策，承担起更多的应尽责任。可让人遗憾的是，无论是对公立医院服务的重新定位，还是医疗改革的目标，基本上都圈定在城市范围内。劳动和社会保障部医疗保险司副司长熊先军就说：实现全民医保还是有一定距离，未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区的梯次方式推进。

城市经济实力基础相对雄厚，可支配财政收入多一些，于是无论是对公立医院的加大投入、基本医疗保险的强制性推广，都先从城市入手，从增进城市居民的公共福利开始。但是，更加嗷嗷待哺的农村公共卫生体系建设呢？那些空荡荡甚至被拆除的农村卫生院、人数不断减少的赤脚医生、整日为“老无所养、病无所医”愁眉不展的农民们怎么办？

公共资源的蛋糕只有这么大，切一块少一块，大家都在喊饿，就有两种切法：第一种是把蛋糕切给半饿不饱的人，让他的肚子更“充实”些；另一种是切给粒米未进的人，让他不至于面临被饿死的威胁。如今的医疗改革新思路，依旧沿循着前一种切法。

第一种切法投入的成本和遇到的执行阻力要少得多，甚至博取的喝彩声也高得多———城市媒体自然更关注城市居民的医疗保障问题，城市居民的满意度也关系到对执政者的公共评价，但农民是沉默的大多数，可供他们表达意见的渠道少之又少。

“先易后难”之所以成为公共政策制定中比较普遍的选择，是想以最少资源获得最大效果。政策实施需要小成本推进———刚开始底子薄弱，就从最容易解决之处做起，成功后获得了更多的效果，就可以从难度更高一些的地方再继续，这样总是能用较小的成本获得较大的收益，再用增加后的资源继续推进。

但是，在医疗改革中照搬“先易后难”，忽略了更关键的“机会成本”———现在，应当是农村医疗改革的拐点。包括医疗保障在内的城乡二元结构，已经严重阻塞了国民经济的健康上升通道、妨碍了国民摆脱生存困境、获取足够发展机遇的能力，这是人所共识。此种情况下，实在没有什么借口可以掩饰对农民医疗保障的忽视。一个国家的民众构成主体，长期徘徊于基本的医疗保障体系之外，这个国家未来要支付的“赔偿成本”将远高于如今要提供的“保障成本”，这是诺贝尔经济学奖得主、同样来自另一个发展中大国———印度的阿玛蒂亚·森的真知灼言。先哲之箴见，不可不听呀！

经济的贫困往往源自权利的贫困。在此次医疗改革中，不能再把农村遗忘在角落，城市与农村公共医疗体系的再建工程应当齐头并进，哪怕难度再大，也要“咬牙”从其他的政府公共财政支出中划出一部分，用于这最急需、改革最紧迫之处。

来源：中国青年报